Asuransi Kesehatan Diatur SEOJK No. 7/2025, Ini Tips dari AAJI untuk Agen dan Nasabah

Bogor – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menerbitkan Surat Edaran OJK (SEOJK) No. 7 Tahun 2025 tentang penyelenggaraan produk asuransi kesehatan.

Kepala Departemen Komunikasi Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), Karin Zulkarnaen, menyampaikan bahwa SEOJK No. 7/2025 menjadi langkah konkret dari regulator untuk memperkuat tata kelola dan keberlanjutan asuransi kesehatan.

“Regulasi ini menuntut perusahaan untuk lebih disiplin dalam manajemen risiko kesehatan, serta transparan dalam menjelaskan manfaat dan hak nasabah,” kata Karin dalam Media Gathering AAJI dikutip, Kamis, 26 Juni 2025.

Baca juga: Ada Aturan Co-Payment, Pengamat Beberkan Dampaknya ke Industri Asuransi Kesehatan

Lebih lanjut, Kepala Departemen Klaim dan Manfaat AAJI, dr. Dian Budiani menjelaskan, terdapat sembilan komponen utama dalam SEOJK ini, yang termasuk kewajiban membentuk Dewan Penasihat Medis (DPM), digitalisasi data dengan rumah sakit, dan ketentuan co-payment. 

“Co-payment bukan hal baru, dan bukan untuk membebani. Tujuannya adalah untuk mendorong kesadaran nasabah dalam memilih layanan kesehatan yang efektif dan tepat guna,” ujar Dian dalam kesempatan yang sama. 

Baca juga: Skema Co-Payment Bikin Premi Lebih Murah? Begini Penjelasan AAUI

Dalam ketentuan co-payment dibatasi maksimal Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap atau sesuai dengan nominal yang disepakati antara perusahaan asuransi dengan pemegang polis.

Imbauan untuk Agen Asuransi

Sehingga, dengan adanya ketentuan-ketentuan yang diterbitkan oleh regulator tersebut, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh tenaga pemasar (agen asuransi), antara lain:

• Agen wajib memahami ketentuan baru, desain produk, dan co-payment
• Perlunya transparansi produk, dengan menyampaikan fitur dan batasan produk secara jelas pada nasabah
• Pastikan SPAK diisi oleh nasabah dan dipahami sebelum menandatangani
• Harus mematuhi etika pemasaran, dengan mengikuti aturan pelindungan konsumen dan larangan misleading sales.

Nasabah Diminta Cermat dalam Membaca Polis

Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan oleh nasabah dalam penyesuaian ketentuan SEOJK No. 7/2025 itu adalah:

• Ketentuan co-payment dibatasi maksimal Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap atau sesuai dengan nominal yang disepakati antara perusahaan asuransi dengan pemegang polis
• Masa tunggu umumnya 30 hari, bisa sampai satu tahun untuk penyakit kritis atau kronis
• Perhatikan batasan manfaat atau annual limit dan life limit dalam polis
• Melakukan pre-existing condition, di mana penyakit yang sudah ada bisa dikecualikan, dengan membaca polis secara teliti
• Hindari overutilitas, gunakan sesuai kebutuhan medis. (*)

Editor: Yulian Saputra