Perusahaan Asuransi Wajib Siapkan Hal Ini Jika Ingin Jualan Asuransi Kesehatan

Jakarta – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.

Regulasi baru ini menegaskan bahwa perusahaan asuransi yang ingin memasarkan produk asuransi kesehatan wajib memiliki sistem pelaporan portofolio dan Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board/MAB) yang kapabel.

Wayan Pariama, Wakil Ketua AAUI Bidang Teknik 3 (Asuransi Kendaraan Bermotor dan Kesehatan), mengungkapkan bahwa saat ini hanya sebagian perusahaan asuransi yang sudah siap memenuhi ketentuan tersebut, terutama dari sisi penyediaan unit MAB internal.

“Jadi saat ini ada beberapa perusahaan yang memang mempunyai skill yang besar, sehingga mereka memungkinkan punya suatu unit yang isinya beberapa dokter spesialis. Tim ini bisa memberi masukan ke operasional, apakah suatu pengobatan itu utilisasinya berlebihan atau tidak,” ujar Wayan dalam Konferensi Pers Kinerja Industri Asuransi Umum Kuartal I 2025 di Jakarta, Jumat, 13 Juni 2025.

Baca juga: Begini Rincian SEOJK soal Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan

Tak hanya itu, menurut Wayan, dokter-dokter dalam unit tersebut bahkan bisa menjalin komunikasi langsung dengan rumah sakit untuk mendiskusikan validitas tindakan medis.

Langkah itu disebut sebagai upaya mencegah fraud dan meningkatkan efisiensi layanan kesehatan dalam ekosistem asuransi.

Namun, Wayan menyoroti bahwa perusahaan berskala kecil kemungkinan besar tidak mampu membentuk unit semacam itu secara mandiri.

“Kalau perusahaan itu skalanya kecil, kan kita nggak bisa untuk membuat function atau unit seperti itu. Sehingga akhirnya dimungkinkan kalau satu MAB itu digunakan oleh beberapa perusahaan asuransi,” jelasnya.

Pihak Ketiga Bisa Sediakan Fungsi MAB

Ia juga menambahkan bahwa fungsi MAB kini bahkan mulai disediakan oleh pihak ketiga seperti third party administrator (TPA), sehingga perusahaan bisa berbagi penggunaan layanan tersebut.

Baca juga: Mulai 2026, Masyarakat Wajib Tanggung 10 Persen Klaim Asuransi Kesehatan

AAUI mencatat saat ini ada 29 perusahaan asuransi yang aktif melaporkan data produksi asuransi kesehatan mereka dan telah dikomunikasikan mengenai kesiapan implementasi MAB.

Wayan mengungkapkan, kemungkinan besar akan ada satu hingga tiga MAB yang bisa digunakan secara kolaboratif.

Sistem Pelaporan Portofolio Jadi Syarat Tambahan

Di sisi lain, SEOJK 7/2025 juga mensyaratkan adanya sistem pelaporan performa portofolio asuransi kesehatan. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa penawaran harga premi (pricing) oleh perusahaan asuransi didasarkan pada data yang feasible.

“Salah satu requirement di dalam SE ini adalah perusahaan asuransi harus melaporkan performa dari portofolionya. Tujuannya agar perusahaan yang akan nge-bid account atau nasabah punya feasibility bahwa pricing mereka itu sesuai,” ujar Wayan.

Meski ketentuan pelaporan sudah tertuang dalam SEOJK, Wayan menyebut masih ada diskusi mengenai teknis pelaporan, apakah dilakukan per akun atau berdasarkan periode waktu tertentu.

Namun, ia menegaskan bahwa dari sisi teknologi dan sistem, penyedianya sudah tersedia banyak dan siap digunakan.

“Teknologinya tidak menjadi isu. Yang menjadi isu adalah apakah per account atau by period kita harus laporkan. Itu yang akan menjadi komunikasi lanjutan,” imbuhnya. (*) Alfi Salima Puteri