Tim PK-JKN, Upaya BPJS Kesehatan Berantas Fraud Klaim JKN

Jakarta – Komisi Pemberantas Korupsi (KPK) bersama dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes), Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), serta BPJS Kesehatan membentuk Tim Bersama untuk Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

KPK mengungkapkan dalam temuannya terdapat dugaan fraud yang menyangkut tagihan klaim JKN, dengan indikasi kerugian negara diperkirakan mencapai miliaran rupiah.

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowati, mengatakan bahwa, BPJS Kesehatan berkomitmen mengedepankan kehati-hatian dan akuntabilitas khususnya dalam pengelolaan klaim layanan kesehatan Program JKN sesuai dengan amanah perundangan.

Baca juga: KPK Usut 3 Rumah Sakit yang Diduga Lakukan Klaim Fiktif Miliaran Rupiah ke BPJS

Upaya untuk menjaga pengelolaan klaim dari potensi kecurangan, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud), serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan dan telah dibentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) baik di tingkat nasional, provinsi maupun kabupaten/kota. 

Tugas dari Tim PK-JKN adalah menyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya, meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud), mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik; melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan (fraud), monitoring dan evaluasi, dan pelaporan.

“Pada tahun 2023, total biaya pelayanan kesehatan mencapai Rp158 triliun. Untuk menjaga agar dana amanat peserta dikelola dengan baik, tentu membutuhkan komitmen semua pihak terutama fasilitas kesehatan untuk dapat mengajukan klaim secara baik dan benar sesuai dengan layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta,” ucap Lily dalam Diskusi Media dikutip, 25 Juli 2024.

Ia pun menjabarkan bahwa BPJS Kesehatan memiliki beberapa layer dalam memastikan proses pengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku. Pengelolaan tidak berhenti di area verifikasi namun juga di tahapan setelah pembayaran melalui verifikasi pasca-klaim (VPK) dan audit administrasi klaim (AAK). Pengelolaan klaim berlapis dilakukan sebagai langkah optimal dalam memastikan pembiayaan telah tepat dibayarkan FKRTL/rumah sakit.

Proses verifikasi klaim dimulai ketika FKRTL telah mengajukan klaim kolektif kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan lengkap yang disertai dengan Surat Tanggung Jawab Mutlak dari fasilitas kesehatan, dokumen ini merupakan pernyataan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan. 

Selanjutnya, BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan.

Baca juga: Makin Permisif, Indeks Perilaku Anti Korupsi Turun Dua Tahun Beruntun

Apabila BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 hari kalender, maka berkas klaim dinyatakan lengkap dan proses verififikasi sudah berjalan. 

Dengan demikian, BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim. Selanjutnya output hasil verifikasi disampaikan kepada fasilitas kesehatan melalui sistem informasi dan BPJS Kesehatan akan membayar klaim berstatus layak.

“Pada tahun 2023, rata-rata pembayaran klaim tahun 2023 adalah 11,5 hari kerja untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan 13,7 hari kalender untuk FKRTL, lebih cepat daripada ketentuan yang berlaku,” imbuhnya. (*)

Editor: Galih Pratama