OJK Luncurkan Aturan Baru Asuransi Kesehatan, Ini Isinya

Poin Penting

• OJK menerbitkan POJK 36/2025 untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan, menjaga keseimbangan manfaat bagi pemegang polis
• POJK 36/2025 mengatur ketat penyelenggaraan asuransi kesehatan, mulai dari desain produk, manajemen risiko, perlindungan konsumen, hingga kewajiban kapabilitas medis, digital
• Pengaturan pembagian risiko diperbarui, dengan kewajiban produk tanpa co-payment, namun jika diterapkan dibatasi maksimal 5 persen dari klaim.

Jakarta – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) kembali melakukan penguatan ekosistem asuransi kesehatan untuk memastikan keseimbangan manfaat bagi pemegang polis, tertanggung, atau peserta dan keberlanjutan industri asuransi.

Upaya tersebut dilakukan melalui penerbitan Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan (POJK 36/2025), POJK ini juga disusun untuk mengatasi adanya overutilitas dari penggunaan fasilitas dan layanan kesehatan.

POJK 36/2025 tersebut mulai berlaku tiga bulan sejak diundangkan pada 22 Desember 2025 dan ditetapkan pada 17 Desember 2025. Dengan diberlakukannya POJK ini maka ketentuan SEOJK 7/2025 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Baca juga: OJK Ungkap Ada 29 Asuransi Belum Penuhi Modal Minimum 2026

Beberapa pokok pengaturan POJK 36/2025, meliputi:

1. Penyelenggaraan asuransi kesehatan
2. Desain produk asuransi kesehatan
3. Penerapan manajemen risiko
4. Telaah utilisasi
5. Peran para pihak dalam penguatan ekosistem asuransi kesehatan
6. Koordinasi antarpenyelenggara jaminan
7. Pelindungan konsumen
8. Peran perusahaan asuransi dalam edukasi dan promosi kesehatan.

POJK ini mengatur bahwa perusahaan yang menyelenggarakan lini asuransi kesehatan wajib memiliki kapabilitas medis yang memadai, kapabilitas digital yang ditunjukkan dengan kepemilikan sistem informasi yang memadai, serta kapabilitas Dewan Penasihat Medis (DPM) yang memadai.

Selain itu, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi juga wajib terlebih dahulu mendapatkan persetujuan OJK sebelum menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.

Dalam rangka penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko, ketentuan yang diatur antara lain mengenai kewajiban bagi Perusahaan untuk membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan guna mempermudah calon pemegang polis, tertanggung, atau peserta dalam mempelajari polis pertanggungan.

Berbeda dengan SEOJK 7/2025 sebelumnya, terkait pembagian risiko, pada POJK ini kewajiban bagi perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi adalah menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko.

Meski demikian, jika perusahaan asuransi memiliki fitur pembagian risiko dalam produk asuransi kesehatan, maka risiko yang ditanggung pemegang polis (co-payment) sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum sebesar Rp300 ribu untuk rawat jalan dan untuk rawat inap Rp3 juta per pengajuan klaim.

Baca juga: OJK Terbitkan Aturan Penilaian Tingkat Kesehatan Sektor PPDP, Ini Poin-poinnya

Lalu, perusahaan asuransi juga dapat memilih opsi penetapan jumlah tertentu (deductible) tahunan yang disepakati antara Perusahaan dengan pemegang polis.

Adapun, maksud dan tujuan pengaturan pembagian risiko tersebut adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan.

Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan.

Dengan adanya pembagian risiko ini juga diharapkan premi menjadi lebih ekonomis. Pemberlakuan pembagian risiko ini berlaku baik untuk produk individu maupun kumpulan. Adanya batasan dalam pembagian risiko ini bertujuan untuk melindungi pemegang polis. (*)

Editor: Galih Pratama