Cegah Kejahatan Klaim Seperti Dilakukan RSU Mitra Keluarga, OJK Rekomendasikan Ini Buat Asuransi

Ilustrasi: Gedung OJK/M.Zulfikar

Jakarta – Industri asuransi masih menghadapi hujan klaim asuransi kesehatan. Selain inflasi Kesehatan yang selalu naik dua kali lipat dari inflasi umum, lonjakan klaim tersebut juga dipicu oleh perilaku dunia medis yang demi mencari keuntungan kerap melakukan overtreatment bahkan melakukan tindakan phantom procedure. Contohnya yang sedang dialami BPJS Kesehatan yang dibobol oleh Rumah Sakit (RSU) Mitra Keluarga di Tegal dan Slawi senilai Rp4,8 miliar.

RSU yang dikelola PT Mitra Keluarga Karyasehat Tbk, perusahaan berkode saham MIKA ini melakukan penagihan atas tindakan yang tidak dilakukan untuk mendapatkan uang dari BPJS Kesehatan.

Untuk mencegah kerugian di perusahaan asuransi akibat tindakan curang klaim asuransi kesehatan, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mendorong agar perusahaan-perusahan asuransi meningkatkan kapasitasnya.

Baca juga: 8 Perusahaan Asuransi Berada dalam Pengawasan Khusus OJK

Menurut Iwan Pasila, Deputi Komisioner Dewan Komisioner Otoritas Jasa Keuangan (OJK), regulator mendorong perusahaan asuransi yang memasarkan produk asuransi kesehatan harus memiliki tiga hal ini.

Satu, kapabilitas digital yang memungkinkan perusahaan asuransi melakukan host-to-host dengan sistem informasi di RS, yang nantinya dapat digunakan untuk melakukan analisa berkala atau utilization review dengan RS untuk mendorong pemberian layanan kesehatan sesuai clinical pathways dan pemberian layanan obat dengan medical efficacy yang memadai.

“Dua, kompetensi medis untuk dapat melakukan UR untuk mendorong efisiensi di layanan medis dan obat,” ujar Iwan kepada Infobank, 8 Oktober 2024.

Tiga, Medical Advisory Board yang akan memberikan masukan terhadap layanan medis dan layanan obat yang diberikan oleh fasilitas kesehatan.

Apa yang dilakukan RSU Mitra Keluarga tersebut membuat geram para pelaku bisnis asuransi yang merasakan tingginya klaim asuransi kesehatan.

Baca juga: Indonesia Rendezvous 2024 Dorong Kolaborasi Global Demi Stabilitas Industri Asuransi

“Mitra Keluarga harus dilaporkan ke aparat penegak hukum,” ujar seorang wakil direktur utama perusahaan asuransi umum kepada Infobank, 8 Oktober 2024.

Dumasi Samosir, Direktur Asuransi Sinar Mas, mengakui bahwa kalau perusahaan asuransi tidak memiliki kapasitas tersebut, perusahaan asuransi akan mudah mengalami over treatment oleh dunia medis.

“Teman-teman di industri banyak yang mengalami over treatment. Seringkali untuk mengangkat kutil aja dokter di RS berikan bius total. Itu berlebihan dan membahayakan juga,” ujarnya kepada Infobank, 9 Oktober 2024. (*) KM

Galih Pratama