Begini Rincian SEOJK soal Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan

Jakarta – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025).

Penerbitan SEOJK 7/2025 sebagai langkah penguatan ekosistem, tata kelola dan pelindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan.

Melalui ketentuan tersebut, OJK mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang di tengah tren inflasi medis yang terus meningkat secara global.

Baca juga: BI Gandeng OJK Genjot Produk dan Transformasi UUS ke BUS

Penerbitan SEOJK 7/2025 bertujuan mendorong seluruh pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan untuk dapat memberikan nilai tambah dalam upaya efisiensi biaya kesehatan jangka panjang.

Hal itu seiring dengan tren inflasi medis yang terus meningkat dan jauh melampaui inflasi umum, tidak hanya di Indonesia, tetapi juga di berbagai negara lain.

Penyesuaian Fitur Produk Asuransi Kesehatan

Sehingga, terdapat beberapa substansi pada SEOJK 7/2025, salah satunya kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi untuk menyesuaikan fitur produk asuransi kesehatan. Penyesuaian itu meliputi:

• Penerapan pembagian risiko (co-payment) berupa porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum sebesar: i. Rp300 ribu per pengajuan klaim rawat jalan, ii. Rp3 juta per pengajuan klaim rawat inap
• Coordination of Benefit, yang memungkinkan koordinasi pembiayaan Kesehatan apabila pelayanan Kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Baca juga: Meringankan Beban Co-Payment dengan Pendekatan Reasuransi

OJK menjelaskan, ketentuan tanggung jawab pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim dimaksudkan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas.

Selain itu, penerapan ketentuan ini diharapkan dapat menciptakan premi asuransi kesehatan yang lebih terjangkau, karena peningkatan premi dapat diminimalkan dengan lebih baik.

Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.

Tenaga Ahli dan Sistem Informasi Digital Wajib Dimiliki

Lalu, substansi yang kedua adalah kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi yang menyelenggarakan produk asuransi kesehatan untuk memiliki:

• Tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan Telaah Utilisasi (Utilization Review)
• Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board)
• Sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas Kesehatan.

Ketiga hal tersebut dimaksudkan agar perusahaan dapat melakukan analisis terhadap efektivitas layanan medis dan obat-obatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan.

Analisis tersebut dilakukan berdasarkan data digital yang dikumpulkan, dan hasilnya disampaikan sebagai masukan kepada fasilitas kesehatan secara berkala melalui mekanisme Utilization Review. (*)

Editor: Yulian Saputra